【서식 1】

서학동예술마을 현장지원센터

서학동예술마을 기록물 공모 신청서
응모자	접수번호	※기재하지말것
	성 명		생년월일
	연락처	(핸드폰)	이메일
		(집전화)
	주 소
기록물 정보	자료유형	예) 사진, 문서, 타자기 등	생산시기
	기증여부	□기증 □기탁 □해당없음
	내 용	※발견 장소, 생산자, 주요인물 등에 대해 간단한 설명을 적어주세요. ex. 1960년대에 초록바위에서 찍은사진. 좌-아버지 김서학 (현재 85세), 우-어머니 이마을 (현재 80세)
	사 진
저작물 이용허락 동의서 (□ 동의 □ 동의하지 않음)
① 응모한 기록물은 기증 여부는 위에 작성한 바와 같습니다. ② 응모한 기록물의 소유권과 저작권은 본인에게 있고, 이로 인해 발생 되는 책임은 응모자에게 있습니다. ③ 응모작은 주최 측이 공공데이터로 활용하여 전시 및 홍보에 사용할 권리를 가지게 됩니다.
개인정보수집 및 이용 동의 (□ 동의 □ 동의하지 않음)
서학동예술마을 현장지원센터에서는 기록물 수집 공모전 운영을 위해 개인정보를 수집하고 있으며, 필요에 따라 최소한의 정보를 제3자에게 제공할 수 있습니다. 수집한 개인정보는 공모전 목적으로만 사용됩니다. 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 공모전 심사 대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.
위의 기재사항이 사실과 다름없으며 내용을 숙지하였고 이에 동의함을 확인합니다.
2019년 월 일
응모자 : (서명 또는 인)