[붙임1] 참여신청서

『2023년 전라북도 협동조합 대상(大賞)』참여신청서

협동조합명							등기일				신고필증교부일
유 형 (해당체크)	사업자		소비자	직원				다중이해관계자				사회적
소 재 지	주사무소
	지사무소
	사업장
이 사 장	성명					휴대전화
	이메일
실 무 자	성명/직급	/				휴대전화
	이메일
법 인	사무실 번호					FAX
	홈페이지
조직현황	출자금	원			업종유형					원
	조합원				고용인원(직원)

매 출 액	2021년	2022년
	년 만원	년 만원
『2023년 전라북도 협동조합 대상(大賞)』에 참여 신청 합니다. 2023년 월 일 (신청인) 협동조합명 : (법인 인감 날인) 대표자성명 : (서명 또는 날인)
【제출서류】 1. 참여신청서 1부 2. 협동조합 소개서 및 활동사진 1부 3. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부 4. 사업자등록증 사본 1부 5. ‘21년 및 ’22년 결산 재무제표 1부 * 회계사 또는 세무사에 의해 발급된 재무제표(원본대조필) *‘21년 결산 재무제표 제출은 ’22년 이전 사업 개시한 협동조합에 한함 6. 4대보험 사업장 가입내역 확인서 1부 7. 원천징수이행상황신고서 1부 8. 협동조합 운영관련 증빙자료 (‘22년, *’23년 총회 및 이사회 회의록 각 1부 등) *‘22년 총회 및 이사회 개최 전 협동조합은 추후 확인 예정(현장실사 등)

[붙임2] 협동조합 소개서 및 활동사진              ※ 지면 부족 시 별지 작성 가능

[협동조합 소개서]

조합명
협 동 조 합 소 개	〇 지원동기, 사업소개, 조합장점, 지원필요성, 수상경력 등 자유기술
협 동 조 합 가 치	〇 교육, 협동조합 간 협력, 조직운영, 지역사회 기여, 고용환경 등 기술
사업성	〇 사업의 성장, 수익, 안정성과 관련된 내용 기술
미 래 비 전	〇 향후 사업계획 및 협동조합 설립·운영 과정에서 애로사항/해결 사례 기술(스토리텔링식으로 작성해도 무방)

[협동조합 활동사진]

조합명
조합외부(간판 포함)		조합내부
기타 활동사진		기타 활동사진
기타 활동사진		기타 활동사진

[붙임3] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

당사는 「2023년 전라북도 협동조합 대상(大賞)」과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제 3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일주소, 사업자(소속조합 포함) 정보	프로그램 운영 및 이용자 사후관리	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우「2023년 전라북도 협동조합 대상(大賞)」참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예 / □아니오 )

□개인정보 3자 제공(수집·조회 및 활용)내역(필수사항)

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
전라북도 사회적기업·협동조합 통합지원센터	『2023년 전라북도 협동조합 대상(大賞)』 관련 상담, 지원여부 결정, 만족도조사, 기타 법령상 의무사항 등	개인식별정보, 개인식별정보 외에 고객이 제공한 정보(경력 등)	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 2023년 전라북도 협동조합 대상(大賞) 참여에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예 / □아니오 )

2023년    월    일

소속                         성명                 (서명 또는 인)

전라북도 사회적기업·협동조합 지원센터 귀중